がんの治療により、脱毛または乳房を切除された方に対し、精神的・経済的負担の軽減や、早期の社会復帰を促すため、医療用補正具(ウィッグ・乳房補正具)の購入費用の一部を助成します。助成にあたり、申請書類等の提出が必要です。

 

■助成対象者

・がんの治療を受けている方で、平成29年4月1日以降に医療用補正具を購入した方

・申請日に市内に住所がある方

■申請期限

医療用補正具を購入した日の属する年度の末日(3月31日)まで

■助成額

1人につきそれぞれ1回限り

・ウィッグ          上限15,000円

・乳房補正具(左右それぞれ) 上限10,000円

 

■申請書類等

 下記の申請書類をそろえて健康推進課へ提出してください。

 1.潟上市がん患者医療用補正具購入費給付金交付申請書(様式第1号) 

 2.潟上市がん治療受診証明書(様式第2号)  

  ※医療機関で記入してもらってください。なお、記載に係る費用は自己負担となります。

  ※秋田県がん患者医療用補正具助成事業の承認決定を受けている方は承認決定通知書の写し

 3.化学療法又は手術に関する説明書や診断書、治療方針計画書などの写し

  4.医療用ウィッグを購入した際の領収書

  5.振込先の通帳の写し