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  地域密着型サービス事業所指定申請様式等  付表  参考様式

  介護請求関係様式  算定・加算届出書

  老人福祉法に係る事業開始等の届出様式

地域密着型サービス事業所指定申請様式等
指定申請書

 指定申請書 

 申請様式一覧  

 

更新申請・変更届出等

 更新申請書

 変更届出書

 廃止・休止・再開届  

 指定辞退届出書  

 添付書類一覧  

 

居宅介護支援事業所

 指定申請書  

 更新申請書  

 変更届出書

 廃止・休止・再開届

付表

 付表1_夜間対応型訪問介護事業所 

 付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)   

 付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型)   

 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所   

 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所   

 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所  

 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所    

 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所  

 付表8_複合型サービス事業所  

 付表9_地域密着型通所介護  

 付表10_居宅介護支援事業所    

参考様式

 参考様式1 勤務体制 

 参考様式2(管理者等経歴書) 

 参考様式3(平面図) 

 参考様式4(居室面積一覧表)  

 参考様式5(設備・備品等一覧表) 

 参考様式6(夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先)  

 参考様式6-2(定期巡回 訪問看護サービス委託先)  

 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)  

 参考様式8(サービス提供実施単位一覧表) 

 参考様式9-1 誓約書(予防なし) 

 参考様式9-2 誓約書(予防あり)

 参考様式9-3 誓約書(居宅介護支援) 

 参考様式10(介護支援専門員一覧)

 参考様式11(事業所運営推進会議) 

 参考様式11-2(介護医療連携推進会議) 

 

給付費算定

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls [58KB xlsファイル] 

介護給付費算定体制状況一覧表(H30.4.1~).xls [589KB xlsファイル] 

【加算関係 別紙様式】

 別紙8 [16KB xlsxファイル] 

 別紙9 、9-3、9-4 [24KB xlsxファイル] 

 別紙10-2 [18KB xlsxファイル] 

 別紙11 [17KB xlsxファイル] 

 別紙12-4から12-14 [51KB xlsxファイル] 

 別紙19 [17KB xlsxファイル] 

 別紙20 [15KB xlsxファイル] 

 別紙21 [16KB xlsxファイル] 

 別紙22 [15KB xlsxファイル] 

介護職員等特定処遇改善加算届

   介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls [58KB xlsファイル] 

 様式2 介護職員等特定処遇改善計画書 [32KB xlsxファイル] 

 ※下記は該当する場合のみ提出が必要なものです。

 様式2 添付書類1 指定権者内事業所一覧表 [14KB xlsxファイル] 

 様式2 添付書類2 県内一覧表 [14KB xlsxファイル] 

 様式2 添付書類3 都道府県状況一覧表 [14KB xlsxファイル] 

 様式4 特別な事情に係る届出書 [32KB docxファイル]  

 

介護請求関係様式

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(H28.1~) 

小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届(変更)届出書 

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(H29.4~) 

過誤申立依頼書(介護給付・予防介護給付) [73KB docファイル] 

過誤申立依頼書(総合事業) [73KB docファイル] 

 

その他届出関係

ショートステイ利用日数届出書について.doc [47KB docファイル] (新様式:平成31年1月から)

施設入退所連絡票.docx [18KB docxファイル] 

特別養護老人ホーム特例入所に関する報告書 [16KB docxファイル] 

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書  

 「厚生労働大臣が定める回数」以上の訪問介護(生活援助中心型)を位置付けしているケアプランの届出について [26KB docxファイル] 

老人福祉法に係る事業開始等の届出様式 

老人福祉法に基づき、「老人居宅生活支援事業」の開始等または、「老人福祉施設」の設置等をする場合には、介護保険事業所指定の他、次の届出が必要となります。

老人福祉法における老人居宅生活支援事業の届出対象となる介護保険事業と必要手続き [57KB pdfファイル] 

様式第1号 [47KB docファイル] 

様式第2号 [30KB docファイル] 

様式第3号 [30KB docファイル] 

様式第4号 [43KB docファイル] 

様式第5号 [29KB docファイル] 

様式第6号 [30KB docファイル]