様式第3号(第7条、第8条、第21条関係)
排水設備等確認(変更)申請書
年　　月　　日　　
　潟上市長　　　　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

(建物所有者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　排水設備等の計画の確認(変更)を受けたいので、潟上市下水道条例施行規程		
第 7条第1項
第 8条第1項
第21条第1項	の規定により申請します。	
工事区分	　□新設　　　□増設　　　　□改造	
排水設備	　□雑排水　　□水洗便所　　□除害施設　　□その他	
費用区分	　□自己負担　□融資あっせん	
設置場所	　	
土地所有者等の承諾	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
その他義務者等の承諾	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
建物の用途	　□住宅　□アパート　□店舗　□店舗兼住宅　□その他
　　　(世帯数：　　　　　人数：　　　　　)	
工事期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
使用水	　水道水(給水番号：　　　　　　口径：　　　　　　)
　井戸水(□一般・□営業)	
指定工事店	住所
名称
電話番号	　　	受付欄	この欄には
　記入しないこと。	
	指定番号	　指定番号　第　　　　　　　号			
	責任技術者	　			
　上記申請を確認(却下)する。
　　　　　　年　　月　　日
潟上市長　　　　　　　　　　　			
※変更の場合は、当初申請内容を上段に(　)書きすること。