様式第5号(第10条関係)
公共下水道使用開始等届
年　　月　　日　　
　潟上市長　　　　様
申請人住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　公共下水道の使用を開始・休(廃)止・再開したいので、潟上市下水道条例施行規程第10条の規定により届けます。	
施設場所	　	
開始等の年月日	　　　　年　　月　　日	
使用水	□水道水　　　　　□水道水以外の水	
使用目的	一般排水(□家庭用・□事業用)　□特定排水	
使用人員	　　　　　人　　浴場の有無　　　有　　無	
水洗便所	小便器　　　　　個　　　　　兼用便器　　　　　個
大便器　　　　　個	
義務者(所有者)	住所
氏名	
検査済番号	　第　　　　　号
　　　年　　月　　日