様式第6号(第11条関係)

排水設備義務者(使用者)異動届

年　　月　　日　　

　潟上市長　　　　様

新義務(使用)者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
旧義務(使用)者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　潟上市下水道条例施行規程第11条の規定により届けます。
	
施設場所	　	
使用料番号	　	
検査済番号	　	
異動年月日	　　　　年　　月　　日	
異動の事由