様式第8号(第15条関係)
公共下水道一時使用許可申請書

年　　月　　日　　

　潟上市長　　　　様

申請人住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　潟上市下水道条例施行規程第15条第1項の規定により申請します。	
所在地	　	
使用期間	　	
使用目的	　	
予定排水量	1日最大　　　　　　　　　m3	1日最少　　　　　　　　　m3	
	1月最大　　　　　　　　　m3	1月最少　　　　　　　　　m3	
モーターの出力	　　　　　　　　　　　　　馬力	
ポンプ	口径	　　　　　　　　　　　　　　mm	
	公称揚水量	　　　　　　　　　　　　　　m3／毎秒	
	1日平均運転時間	　　　　　　　　　　　　　　時間	
	1時間平均排水量	　　　　　　　　　　　　　　m3	
	実測排水量	　　　　　　　　　　　　　　m3／毎秒