様式第10号(第20条関係)

物件設置許可申請書

年　　月　　日　　

　潟上市長　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　潟上市下水道条例施行規程第20条第1項の規定により次のとおり申請します。	
設置の場所	　	
設置の目的	　	
物件又は施設の構造	　	
工事の実施方法	　	
設置の面積及び延長	面積　　　　　　　　　　m2
延長　　　　　　　　　　m2	
設置の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
工事の予定年月日	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事施工者	住所
氏名	
摘要