様式第16号(第27条関係)

使用料減免申請書
年　　月　　日　　
　潟上市長　　　　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
潟上市下水道条例施行規程第27条の規定により減免を申請します。	
使用料納付者住所氏名	住所

氏名	
使用料の種類及び金額	□下水道使用料
年　　　月　　　日　　　ｍ3　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　ｍ3　　　　　　円	
使用料免除申請理由	□給水装置等の破損による漏水
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用料免除申請額	年　　　月　　　日　　　ｍ3　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　ｍ3　　　　　　円	
添付書類	□水道使用水量認定申請により省略
□減免に相当する事由が分かるもの	
その他		

（備考）
　申請人が法人である場合においては、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記入すること。