様式第4号(第9条関係)

排水設備等工事竣工届及び竣工検査申請書
年　　月　　日　　
　潟上市長　　　　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　排水設備等の工事が竣工したので、潟上市下水道条例施行規程第9条の規定により届けます。併せて竣工検査を申請いたします。	
確認番号	　　　　　第　　　　　　　号	
確認年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
設置場所	　	
指定工事店

	住所

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

責任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
完了年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
検査希望年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
排水設備等工事竣工検査合格証
年　　月　　日　
　　　　　　　様

潟上市長　　　　　　　　　　
　上記排水設備工事は、竣工検査の結果適格と認めます。
検査済番号　第　　　　　　号