様式第1号（第4条、第8条関係）

排水設備指定工事業者指定申請書

年　　　月　　　日

潟上市長　　　　　　様

申請者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

潟上市排水設備指定工事店の指定を受けたいので、潟上市排水設備工事業者の指定に関す	
る規程	第４条第１項
第８条第１項	の規定により指定	新規
更新	の申請をします。	

役員の氏名（代表者、取締役又はこれらに準ずる者）	
役　　職
（フリガナ）
氏　　名			

関係する
事業の範囲		

営業所の要件（上記申請と同一の場合は記入不要）	
当該事業を行う営業所の名称		
同営業所の所在地		

責任技術者	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　登録番号	

添付
書類	（１）	（個人）住民票及び経歴書	
		（法人）商業登記簿謄本及び定款の写し、代表者の住民票・経歴書	
	（２）	誓約書	
	（３）	営業所付近見取図	
	（４）	責任技術者名簿及び雇用関係を証する書類	
	（５）	責任技術者証の写し	
	（６）	工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類	
	（７）	潟上市指定給水装置工事業者証の写し	
	（８）	（更新の場合）排水設備指定工事業者証の写し