様式第4号（第9条関係）

排水設備指定工事業者指定辞退届

年　　　月　　　日

潟上市長　　　　　　様

届出者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

登録番号	第　　　　　　　　号	
商号又は法人名		
氏名又は代表者名		
所在地		
辞退の理由		
備考　潟上市排水設備指定工事業者証を添付すること。