様式第5号（第9条関係）

排水設備指定工事業者異動届

年　　　月　　　日

潟上市長　　　　　　様

届出者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり異動がありましたので、潟上市排水設備工事業者の指定に関する規程第9条第2項の規定により届け出ます。

登録番号	第　　　　　　　　号	
異動区分	(1)組織の変更　　(2)代表者の異動　　　(3)商号の変更
(4)営業所の移転　(5)責任技術者の異動　(6)所在地等の変更	
異動内容	新		
	旧		
添付書類	(1)会社の定款　(2)責任技術者証の写し　(3)その他（　　　　　）	
備考