様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　　

水洗便所等改造資金融資あっせん申請書

　潟上市長　　　　様
	
申請人	住所氏名	
　	
　	電話番号(　　　　　　　)	
連帯保証人	住所氏名		
連帯保証人	住所氏名	
　	
　水洗便所等改造資金の融資あっせんを受けたいので、必要書類を添えて申請します。	
改造等工事場所	　	
工事店名	　	
工事予定金額	￥	融資希望金額	￥	
家屋所有者	　	
希望融資機関名	　	
添付書類申請	1　市税(市民税・固定資産税)納税証明書
2　所得証明書又は源泉徴収票(写)
3　改造工事の見積書
4　所有者と申請者がちがう場合は、所有者の承諾書を添付する	
　　　注　太ワク線の中のみ記入してください。

　　　　　上記の申請について下記のとおり決定してよろしいでしょうか。
市長	局　　長	課　　長	班　　長	担当者	課員	
　	　	　	　	　	　	
決定区分	1　あっせんする。　　　　　2　あっせんしない。	
あっせん番号	第　　　　　号　　　　　通知　　　　　年　　　月　　　日	
あっせん金額	金　　　　　　　　　　円	
金融機関名	　	
検査済証番号	第　　　　　号	
あっせんしない理由