潟上市学校給食調理等業務プロポーザル

様　式　集

令和７年１０月

潟　上　市

様式第１号

令和　　年　　月　　日

参加申込書（兼参加資格審査申請書）

潟上市長　　鈴木　雄大　様

（参加者）　商号又は名称　
役職名　　　　
氏名　　　　
所在地　　　　

（担当者）　所属・役職名　
氏名　　　　
所在地　　　　
電話　　　　
E-mail　　　　

潟上市学校給食調理等業務プロポーザル実施要領に基づく提案者として参加を申し込みます。
つきましては、下記添付書類により参加資格の審査を申請します。
なお、記載事項は事実と相違ないこととともに、提案者の制限事項には抵触していないことを誓約します。

記

添付書類
１．会社概要（経歴、組織、規模等）が確認できるもの
２．小中学校の給食施設での調理等業務の受注実績が確認できるもの
３．小中学校の給食施設での調理等業務に係る、過去３年間（基準日　令和７年９月１日）の食品衛生法の規定に基づく営業停止処分等の有無

※　参加資格結果通知書（様式第８号）に所在地、商号等を記入したもの１部と、送付に使用する返信用の封筒（配達証明付郵便等とし、返信先宛名を記入し、必要な切手を貼ったもの）１部を提出すること。

様式第２号

令和　　年　　月　　日

質　問　書

潟上市長　　鈴木　雄大　様

（参加者）　商号又は名称　
所在地　　　　

（担当者）　所属・役職名　
氏名　　　　
電話　　　　
E-mail　　　　

潟上市学校給食調理等業務プロポーザルに関し、次の事項について質問します。

番号	質問項目
（実施要領、仕様書該当ページ）	質問内容	
１			
２			
３			

※1　番号は提案者ごとに通し番号としてください。
※2　電子メールで送信してください。
なお、送信後に電話で事務局までご連絡ください。

様式第３号

令和　　年　　月　　日

現地見学申込書

潟上市長　　鈴木　雄大　様

（参加者）　商号又は名称　
所在地　　　　

（担当者）　所属・役職名　
氏名　　　　
電話　　　　
E-mail　　　　

潟上市学校給食調理等業務プロポーザルに係る現地見学に参加したいので、次のとおり申し込みます。

番号	氏名	調理室への入室
（該当者に○印を記載）	
１			
２			

※1　参加人数は２名以内とします。
※2　現地（正面玄関）集合とします。（時間は後日お知らせします）
※3　現地での見学時間は２０分程度です。
※4　調理室に入室する場合は、その者の直近１か月以内の検便検査結果（検査項目：赤痢菌、サルモネラ及び腸管出血性大腸菌Ｏ－１５７）、清潔な衣服（白衣及び帽子等）を用意してください。
※5　室内用の靴（校内用、調理室用等）は各自用意してください。

様式第４号

令和　　年　　月　　日

提案書類提出書

潟上市長　　鈴木　雄大　様

（参加者）　商号又は名称　
役職名　　　　
氏名　　　　
所在地　　　　

（担当者）　所属・役職名　
氏名　　　　
所在地　　　　
電話　　　　
E-mail　　　　

潟上市学校給食調理等業務プロポーザル実施要領に基づき、提案書類を提出します。

様式第５号

提案書１

※　以下を含んだ内容を、Ａ４判（片面印刷）８枚を上限としてまとめてください。

１　学校給食に対する考え方について
①　学校給食の意義や特色に対する理解度、取組姿勢について
②　地産地消や食育に関する考え方及び学校への協力体制等について
２　運営体制等について
①　人員配置、配置予定者の資格・経験等について
②　業務責任者等の配置及び組織体制について
③　雇用計画について
④　従事者の休暇等における代替者確保等について
３　教育、研修計画等について
①　従事者に対する巡回指導及び研修計画について
②　受託決定から業務開始までの研修計画について
４　給食調理等について
①　調理業務の進め方、業務マニュアルの作成等について
②　おいしい給食を提供するための計画等について
５　衛生管理体制等について
①　学校給食調理に係る衛生管理に関する考え方について
②　衛生管理に対する具体的なチェック方法や報告・管理体制について
③　従事者の健康管理対策について
６　危機管理体制等について
①　食中毒や異物混入等防止対策及び発生時の対処方法、報告体制について
②　食中毒等発生時の給食の提供方法（代替措置など）について
③　不測の事態に備えた損害補償への対応について
④　災害発生時における本市への協力体制について
７　アレルギー対応について
①　実施方法、実施体制について

様式第６号

提案書２

※　以下を含んだ内容を、Ａ４判（片面印刷）２枚を上限としてまとめてください。

１　学校給食の実績について
①　学校給食の調理実績
②　本業務を受託する際の信頼性、確実性の確認

様式第７号

令和　　年　　月　　日

見　積　書

潟上市長　　鈴木　雄大　様

（見積者）　所在地　　　　
商号又は名称　
役職名　　　　
氏名　　　　

１．契約の目的　　潟上市学校給食調理等業務委託

２．見積金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

内訳
（単位：円）
年度	金額	備考	
令和８年度委託料			
令和９年度委託料			
令和10年度委託料			
計			

※1　見積金額の内訳について、別紙任意様式により、各年度別に作成し、職員配置人数と経費負担の内訳がわかるように作成してください。
※2　消費税及び地方消費税を除いて記載してください。

様式第８号

潟教総発第　　　　　号
令和　　年　　月　　日

参加資格確認結果通知書

所在地
商号又は名称
代表者職氏名

潟上市長　　鈴木　雄大　

先に申請のあった「潟上市学校給食調理等業務委託」に係るプロポーザル参加資格の審査の結果、下記のとおり認定したので通知します。

記

１．参加資格の有無　　　　　　　有　　　　・　　　　無

２．資格が無いとした理由

令和　年　月　日　

潟上市長　鈴木　雄大　様

住　所
法人名

　　　　　　　　代表者名

暴力団排除に関する誓約書

私は、潟上市が潟上市暴力団排除条例（平成２４年条例第２号。以下「条例」という。）に基づき、潟上市が発注する公共工事その他の市の事務又は事業により暴力団を利することとならないよう、暴力団、暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者を契約から排除していることを認識した上で、下記の事項について誓約いたします。
なお、誓約に違反した場合、潟上市が潟上市暴力団等排除措置要綱（平成２６年告示第２９号）に基づき行う措置について、一切の異議申立てを行いません。

記

１．自己（契約締結権限を有する個人、法人及び権利能力なき社団（以下「法人格を持たない団体」という。）をいう。）又は役員等（法人にあっては役員（非常勤の者を含む。）、支配人又は支店若しくは営業所（常時契約に関する業務を行う事務所をいう。）の代表者を、法人格を持たない団体にあっては法人の役員と同等の責任を有する者を、個人にあってはその者をいう。）が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１）暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２）暴力団員（条例第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３）暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与している者
（４）自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的で、又は第三者に損害を加える目的で、暴力団又は暴力団員を利用している者
（５）暴力団員又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直制的若しくは積極的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与している者
（６）暴力団員であることを知りながらその者を雇用又は使用している者
（７）（４）から（６）までに掲げる場合のほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者

２．上記１の（１）から（７）までのいずれかに該当する者を、下請契約又は資材、原
材料の購入契約その他の契約の相手方としません。

３．下請負人等が上記１の（１）から（７）までのいずれかに該当すると判明し、潟上市から下請契約等の解除を求められたときは、解除の求めに従います。

４．上記１の（１）から（７）までのいずれかに該当するか否かの確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。また、調査及び確認のため、潟上市が秋田県五城目警察署等に照会することについて同意します。

５．暴力団又は暴力団員から不当介入を受けた場合は、遅滞なく潟上市に報告するとともに所轄の警察署に通報し、捜査上の必要な協力をします。

※押印する印鑑は、市の入札参加資格において使用印鑑として届け出た印鑑としてください。入札参加資格者名簿への登録のない事業者については実印（法務局へ登録されている印）としてください。