様式第22号(異動届の様式)(第30条関係)

異動届

　　潟上市公職選挙事務執行規程第28条第1項の証票交付申請書の記載事項に異動があったので、同規程第30条の規定により、次のとおり届け出ます。

　　令和　　　年　　　月　　　日　　

　　潟上市選挙管理委員会委員長　様

公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
後援団体にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　
後援団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

1　異動事項　□掲示する事務所の異動
　　　　　 □その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　内容
　　(1)　新　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(2)　旧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　異動年月日　　令和　　　年　　　月　　　日

備考　1　「□」内には、該当するものに「レ」を記入すること。
　　　2　証票交付申請書提出の際に併せて提出した添付書類の内容に異動があった場合には、その旨別紙として添付すること。
　　　3　公職の候補者等本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。