様式第23号(証票再交付申請書の様式)(第31条関係)

証票再交付申請書

　　潟上市公職選挙事務執行規程第31条第1項の規定により、証票の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、後日紛失した証票が発見されたときは、直ちに返還します。

　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日　　

　　潟上市選挙管理委員会委員長　様

公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
後援団体にあっては　　　　　　　　　　　　　　　　
後援団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

証票再交付申請枚数	　　　　　　　　　　　　　　　　　枚	
紛失、破損又は損耗した証票の枚数	紛失　　　　　　　枚
破損　　　　　　　枚　　　計　　　　　　　枚
損耗　　　　　　　枚	返還する証票の枚数	枚	
紛失(破損)(損耗)の理由	　	
紛失届出をした警察書	警察署	※確認欄	　	
紛失届出年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
選挙の種類	□市長　□市議会議員　(□現職　□立候補予定)	
主たる事務所に関する事項	名称	　	
	所在地	　	電話	

紛失(破損)(損耗)した証票に係る政治活動のために使用する事務所
名称	所在地	電話番号	連絡責任者氏名	※証票番号	※枚数	
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		

再交付された証票に係る政治活動のために使用する事務所
名称	所在地	電話番号	連絡責任者氏名	※証票番号	※枚数	
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
　	　	　	　	　	　	
				　		
備考
　1　「紛失(破損)(損耗)した理由」欄には、具体的に記載すること。
　2　「□」内には、該当するものに「レ」を記入するものとする。
　3　※印欄は、記入しないこと。
　4　公職の候補者等本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。