様式第19号(公職の候補者等に係る証票交付申請書の様式)(第28条関係)
証票交付申請書
令和　　　年　　　月　　　日　　

　　潟上市選挙管理委員会委員長　様

候補者等氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　選挙の種類　　　□市長　　　　□市議会議員

2　証票の交付申請枚数　　　　　　　　　　　枚

3　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数に関する事項
	
　	事務所の所在地	枚数	証票番号	　	
	　	　	No.		
	　	　	No.		
	　	　	No.		
	　	　	No.		
	　	　	No.		
	　	　	No.		
　	
　	
　	委員長	書記長	副書記長	書　　　　記	証票交付担当者	月日	　	
	　	　	　	　	　			
　申請枚数のとおり証票を交付してよろしいか。	

備考　1　「□」内には、該当するものに「レ」を記入すること。
　　　2　「所在地」の欄には、例えば、(○○市○○通○丁目○号○○ビル○階○号室)のように詳細に記載すること。
　　　3　公職の候補者等本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。