参考様式第１号（第７条関係）

広告掲載申込書
　　年　　月　　日

潟上市長　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

潟上市広告掲載要綱第７条の規定により、下記のとおり原稿を添えて広告の掲載を申し込みます。なお、申込みにあたり、私の市税等の納付状況を調査し、確認することについて同意します。

記

１．広告を掲載する広告媒体の名称

２．広告を掲載する期間

３．広告の内容