様式第4号(第11条関係)

令和　　年　　月　　日

　潟上市長　鈴木　雄大　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
補助事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称・代表者　　　　　　　　　　　

補助事業実績報告書

　潟上市補助金等交付規則第11条の規定に基づき、補助事業の実績を次のとおり報告します。

　1　補助金の名称　　　　　　潟上市自主防災組織等活動支援補助金

　2　補助金の決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　3　補助金の実績額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　4　差引増減額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　5　交付決定年月日　　　　　令和　　年　　月　　日

　6　交付決定番号　　　　　指令潟補第　　　　　号

　7　補助事業完了年月日　　　　　令和　　年　　月　　日

　8　添付書類