様式第1号(第2条関係)

寄附金申込書

一金　　　　　　　　　　　　　　　円也

　上記のとおり寄附します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　潟上市長　あて

上記寄附金の使用内訳
事業の種類	寄附金額	
(1)　緑と水の環境保全事業	円	
(2)　子ども育成支援事業	円	
(3)　郷土文化財保存事業	円	
(4)　その他、まちづくりに資する事業	円	
※　上記の寄附金額を必ずご記入ください。