様式第1号(第4条関係)

潟上市男女共同参画センター使用(変更)許可申請書

年　　月　　日

潟上市長　　　　　　　　様

申請者(責任者)　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用したいので、許可されるよう申請します。
使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　月　　日午前・午後　　　時　　　分から
　　　　　年　　月　　日午前・午後　　　時　　　分まで	
使用人員	　男性　　　　人／女性　　　　人／合計　　　　人	
使用施設	　事務室・学習室	
その他参考となる事項