企業版ふるさと納税　（地方創生応援税制）寄附申出書

年 　　月　　 日　

潟上市長　          　 あて

企業名：　　　　　　　　　　　　　　
本社所在地：　　　　　　　　　　　　　　
法人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　

　潟上市が実施する予定である「潟上市まち・ひと・しごと創生推進計画」に基づく下記の事業に対し、下記の額を寄附することを申し出ます。
なお、寄附時点において、本社所在地が潟上市市外であることを申し添えます。

記

●寄附金額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円　※下限 10 万円

●納入方法（いずれかにチェックをお願いします）
  　□市が発行する納付書による納付　　　
□市長が指定する口座への振り込み　　※振込手数料のご負担があります。
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●支援事業（いずれかにチェックをお願いします）
（分　野）
　　□「産業振興による仕事づくり」
□「潟上への定着と新しい人の流れづくり」
□「結婚・出産・子育ての希望をかなえるまちづくり」
□「新たな時代に対応した地域づくり・人づくり」

（事業名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業　
□　事業を指定しない

●寄附情報の公表（いずれかにチェックをお願いします）
□  法人名及び寄附金額を公表 　　　　□  法人名のみ公表 
□  寄附金額のみ公表 　　　　　　　　□ 公表を希望しない

●本件に関するご担当者様
　部署名：　　　　　　　　　　　　　　　 氏  名：
　住  所：　　　　　　　　　
連絡先：（TEL） 　　　　　　　　　　　（E-mail）