様式第1号（第3条関係）

潟上市まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申出書

年 　　月　　 日　

潟上市長　          　 あて

企業名：　　　　　　　　　　　　　　
本社所在地：　　　　　　　　　　　　　　
法人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　

　潟上市が実施する予定である地域再生法(平成17年法律第24号)第5条第15項の規定により認定を受けた市の地域再生計画に基づく下記の事業に対し、下記の額を寄附することを申し出ます。
なお、寄附時点において、本社所在地が潟上市市外であることを申し添えます。

記

●寄附金額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

●納入方法
  　□市が発行する納付書による納付
□市長が指定する口座への振り込み
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●支援事業
（分　野）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（事業名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　事業を指定しない

●寄附情報の公表
□  法人名及び寄附金額を公表 　　　　□  法人名のみ公表 
□  寄附金額のみ公表 　　　　　　　　□  公表を希望しない

●本件に関するご担当者様
　部署名：　　　　　　　　　　　　　　　 氏  名：
　住  所：　　　　　　　　　
連絡先：（TEL）
（E-mail）