様式第1号（第6条関係）

潟上市一時預かり利用者負担軽減事業補助金交付申請書

年　　月　　日
潟上市長 様
このことについて、潟上市一時預かり利用者負担軽減事業補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり申請します。なお、潟上市一時預かり利用者負担軽減事業補助金交付の決定に必要な市民税の情報（同一世帯を含む。）、世帯情報及び園の利用状況を潟上市が閲覧することを承諾します。
申請者
(保護者)	フリガナ		続柄	生年月日	
	氏名			年　　月　　日	
	住所	〒	電話番号		
対象児	フリガナ		性別	生年月日	
	氏名			年　　月　　日	
〇世帯の状況
　↓該当するものに〇をつける	補助上限額	
	（1）生活保護世帯（※1）	日 額　　3,000 円	
	（2）住民税非課税世帯（※2）	日 額　　2,400 円	
	（3）市町村民税所得割合算額77,101円未満の世帯（※2）	日 額　　2,100 円	
	（4）(1)から(3)のほか市長が特に支援が必要と認める世帯（※3）	日 額　　1,500 円	
〇対象児童と生計を一にする世帯の全員について記入してください。
世帯員氏名（フリガナ）	続柄	生年月日	世帯員氏名（フリガナ）	続柄	生年月日	

						

〇添付書類について
（※1）（1）に該当する世帯は、生活保護を受給していることを証する書類
（※2）（2）、（3）に該当する世帯は、市が指定する年度の市町村民税所得割合算額が確認できる書類
（※3）（4）に該当する世帯は、前2号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

一時預かり利用料内訳書　【　　　　年　　月 】

No.	利用児童名	利用日	利用金額	施設徴収額	補助金額
（１日あたり）	
		日
時間	円	円	円	
		日
時間	円	円	円	
		日
時間	円	円	円	
		日
時間	円	円	円	
		日
時間	円	円	円	
		日
時間	円	円	円	
		日
時間	円	円	円	
		日
時間	円	円	円	
		日
時間	円	円	円	
利用請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

利用年月	　　　　年　　月分	請求金額	　　　　　　　　円	
補助金振込先	預金種目	□普通　　　□当座	
　　　銀行　信用金庫　　　支店
　　　農協　信用組合　　出張所	口座番号								
	口座名義（カタカナ）