様式第１号（第３条関係）
障害者控除対象者認定申請書
　　　年　　月　　日
潟上市長　　　様
（申請者）
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　対象者との続柄　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

下記の者について、所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条第１項第７号及び地方税法施行令（昭和25年政令245号）第７条第７号に規定する障害者または所得税法施行令第10条第２項第６号及び地方税法施行令第７条の15の８第６号に規定する特別障害者として認定を受けたいので申請します。
対象者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
	フリガナ
氏名	　	要介護状態区分	要支援（　１　２　）
要介護（　１　２　３　４　５　）	
	住所	※住民票の住所を記入してください
〒　　　-
                                                      TEL                                	
　この申請にあたり、要件確認のために必要に応じて、
私の住民基本台帳、障害者手帳の有無、及び介護保険　　対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
に基づく介護保険認定審査会資料を調査することに
同意します。

【市確認欄】
要介護状態区分	なし ・ 要支援（ １ ２ ） ・ 要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）	
認定有効期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
認定年月日	　　　年　　　月　　　日	
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）	自立 ・ J1 ・ J2 ・ A1 ・ A2 ・ B1 ・ B2 ・ C1 ・ C2	
認知症高齢者の日常生活自立度	自立 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ M	
判定	非該当	（１）非該当	
	障害者控除	
確認者

（１）知的障害者（軽度・中度）に準ずる	
		（２）身体障害者（３級～６級）に準ずる	
	特別障害者控除	（１）知的障害者（重度）に準ずる	
		（２）身体障害者（１級・２級）に準ずる