未熟児養育医療給付申請について

お子さんが、体重2,000グラム以下または身体の発育が未熟なまま生まれたことにより、指定養育医療機関への入院・養育が必要な場合は、1歳未満までの入院中の医療費などが給付されます。対象となる方は、子育て応援課に申請してください。

(1)未熟児養育医療給付申請書（様式第1号）(PDFファイル:44.7KB)

(2)養育医療意見書（様式第2号）(PDFファイル:57.6KB)

(3)世帯調書（様式第3号）(PDFファイル:55.2KB)

生まれたお子さんと住民票が一緒になっている方すべてを記入してください。

単身赴任の父などお子さんと同一生計で住民票が別になっている方がいる場合は、「世帯外扶養義務者」の欄に記入してください。

(4)市民税課税証明書または市民税非課税証明書

世帯調書（様式第3号）において、市が情報を閲覧することに同意いただける方は提出不要（※）です。

※証明書の提出が必要な方

・市外から転入された方など潟上市で課税されていない方は、対象年度の1月1日に住所のあった市町村で交付を受けてください。

・生活保護法による被保護世帯（者）の場合は、被保護世帯（者）であることを証明する書類が必要です。

【対象年度】

・4月から6月末までに申請される方…申請日の属する年度の前年度の証明書

・7月から翌年3月末までに申請される方…申請日の属する年度の証明書

(5)お子さんの健康保険資格確認書

(6)お子さんの福祉医療費受給者証

(7)福祉医療費にかかる委任状(PDFファイル:55.3KB)

(8)個人情報(マイナンバー)が分かるもの(世帯員全員分)

(1)申請書類を受理後、申請内容が給付条件を満たしているか審査をします。給付決定後は「養育医療券」を申請者と指定養育医療機関に送付します。

(2)医療費の自己負担額を、給付決定後おおよそ3か月後に市から通知します。通知書に同封のする「納入通知書」により最寄りの金融機関でお支払いください。

※支払った医療費は、市の福祉医療費(マル福)で払い戻しできます。領収書と養育医療券、市から発行された自己負担限度額決定通知書をお持ちになって、社会福祉課で手続きをしてください。なお、申請の際に「委任状」を提出することで、医療費の支払い及び福祉医療費での払い戻しの手続きは不要となります。

※入院先でのリネン代、オムツ代は養育医療の対象外です。直接医療機関の窓口でお支払いください。