未熟児養育医療給付申請について

お子さんが、体重2,000グラム以下または身体の発育が未熟なまま生まれたことにより、指定養育医療機関への入院・養育が必要な場合は、1歳になるまでにかかる入院中の医療費が給付されます。

(1)未熟児養育医療給付申請書（様式第1号）(PDFファイル:44.7KB)

(2)養育医療意見書（様式第2号）(PDFファイル:57.6KB)

(3)世帯調書（様式第3号）(PDFファイル:55.2KB)
※生まれたお子さんと同じ世帯の方を記入してください。
※単身赴任等で生計は一緒だが住民票が別となっている方については、「世帯外扶養義務者」の欄に記入してください。

(4)市民税課税証明書または市民税非課税証明書
申請日により必要な証明書の年度が異なるため、以下の情報を参考に証明書を取得してください。

※(3)世帯調書（様式第3号）において、市が情報を閲覧することに同意いただける方は課税証明書の提出は不要です。
※市外から転入された方で、今年度もしくは前年度の課税状況が潟上市で確認できない場合は前住所地での証明書の発行が必要となります。
※生活保護を受給されている世帯の方は、生活保護を受給していることがわかる書類が必要です。

(5)お子さんが加入している健康保険がわかるもの
（例）資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナポータル画面の写し等

(6)お子さんの福祉医療費受給者証

(7)福祉医療費にかかる委任状(PDFファイル:55.3KB)

(8)個人番号(マイナンバー)が分かるもの(世帯全員分)

(1)申請書類を受理後、申請内容が給付条件を満たしているか審査をします。給付決定後は「養育医療券」を申請者と医療機関に送付します。

(2)入院した月からおよそ3か月後に養育医療費の自己負担額を市から通知します。この自己負担額は本市福祉医療費（マル福）として扱いますので、納入の必要はありません。

※入院先でのリネン代、オムツ代は養育医療の対象外です。直接医療機関へお支払いください。