介護保険様式集

各種認定関係様式

要介護認定・要支援認定・更新認定・区分変更申請書 (Excelファイル: 30.5KB)

認定申請取下書 (Excelファイル: 19.0KB)

介護保険要介護・要支援認定情報提供申込書 (Excelファイル: 26.8KB)

郵送での要介護認定等に係る情報提供について (PDFファイル: 42.3KB)

負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 22.1KB)

【記入例】負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 152.3KB)

住宅改修および福祉用具関係様式

償還払い用

住宅改修事前審査申請書 (Excelファイル: 24.5KB)

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 52.5KB)

住宅改修の承諾書 (Excelファイル: 16.5KB)

住宅改修支給申請書 (Excelファイル: 27.0KB)

住宅改修工事費 見積書/内訳書様式 (Excelファイル: 12.4KB)

住宅改修事前審査申請取下書 (PDFファイル: 28.4KB)

福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 27.5KB)

高額介護（介護予防）サービス費振込口座変更届書 (Wordファイル: 42.0KB)

受領委任払い用

住宅改修支給申請書（受領委任払用） (Excelファイル: 26.0KB)

福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (Excelファイル: 27.0KB)

軽度者に対する届出

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る届出書 (Excelファイル: 21.3KB)

軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の医学的所見の聴取記録 (Excelファイル: 14.3KB)

【Q＆A】軽度者に対する福祉余具貸与の例外給付に関するQ＆A (PDFファイル: 96.7KB)

その他届出書関係様式

委任状 (PDFファイル: 25.2KB)

送付先変更届 (Excelファイル: 34.0KB)

被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 26.0KB)