潟上市介護予防・日常生活支援総合事業
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業について
介護保険法第115条の45第1項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業は、地域の実情に応じ市町村が主体となって事業を実施するものであり、潟上市では平成28年度に事業者説明会（3回）と居宅介護支援事業所説明会（1回）を実施し、提案や要望などをとりまとめ、平成29年4月1日から総合事業を実施しております。
潟上市における他市町村に所在する事業所の指定の方針について
潟上市における他市町村に所在する事業所の指定の方針について (PDFファイル: 72.2KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 17.1KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧【令和6年4・5月用】 (Excelファイル: 54.7KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧【令和6年6月以降用】 (Excelファイル: 22.6KB)
事業者説明会資料（平成28年12月）
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業～事業内容編～ (PDFファイル: 461.2KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業～指定申請編～ (PDFファイル: 1.1MB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業～ケアマネジメント編～ (PDFファイル: 178.4KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業～従事者研修編～ (PDFファイル: 168.9KB)
指定事業者指定申請書等
介護予防・日常生活支援総合事業に関する指定申請と関係書類を掲載しています。
1．指定申請について
（注意）新規指定の申請はこちら
介護保険法第115条の45の5第1項の規程による申請は、潟上市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書（様式第1号）を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、指定申請に係る添付書類一覧を参考に必要書類を提出してください。
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書（様式第1号） (Wordファイル: 23.6KB)
訪問型サービス・訪問型サービスA事業所の指定に係る記載事項（付表1） (Excelファイル: 23.9KB)
通所型サービス・通所型サービスA事業所の指定に係る記載事項（付表2） (Excelファイル: 22.9KB)
指定申請に係る添付書類一覧（訪問型サービス・訪問型サービスA） (Excelファイル: 17.4KB)
指定申請に係る添付書類一覧（通所型サービス・通所型サービスA） (Excelファイル: 18.1KB)
2．更新申請
介護保険法第115条45の6第1項の規定による申請は、潟上市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書（様式第4号）を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、更新申請に係る添付書類一覧を参考に必要書類を提出してください。
受付期間 有効認定期限の3か月前から1か月前まで
※指定更新について、市から事前に連絡はしません。忘れずに申請をお願いします。
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書（様式第4号） (Wordファイル: 13.6KB)
更新申請に係る添付書類一覧（訪問型サービス・訪問型サービスA） (Excelファイル: 17.4KB)
更新申請に係る添付書類一覧（通所型サービス・通所型サービスA） (Excelファイル: 18.2KB)
3．変更申請
指定の申請事項に変更がある場合は、変更届書（様式第2号）を提出してください。また、変更する項目に合わせ、変更届必要書類一覧を参考に提出してください。
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届書（様式第2号） (Wordファイル: 21.0KB)
4．廃止・休止・再開申請
事業の廃止や休止・再開に関する場合は、廃止・休止・再開届出書（様式第3号）を提出してください。
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業廃止・休止・再開届出書（様式第3号） (Wordファイル: 17.6KB)
5．参考様式
指定申請等に係る参考様式について掲載しています。あくまでも参考様式であり、他に様式があり、内容が分かるものであれば、そちらを用いても構いません。
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） (Excelファイル: 44.0KB)
管理者経歴書（参考様式2） (Excelファイル: 18.8KB)
サービス提供責任者経歴書（参考様式3-1） (Excelファイル: 13.9KB)
訪問事業責任者経歴書（参考様式3-2） (Excelファイル: 19.5KB)
事業所の平面図等（参考様式4） (Excelファイル: 10.8KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5） (Excelファイル: 16.2KB)
介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式6） (Excelファイル: 14.5KB)
役員名簿（参考様式7） (Excelファイル: 11.4KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（参考様式8-1） (Excelファイル: 21.6KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式8-2） (Excelファイル: 15.2KB)
訪問型・通所型サービスCに係る受託申請等
介護予防・日常生活支援総合事業における「訪問型サービスC」、「通所型サービスC」は潟上市からの委託事業となります。受託を希望される事業者は受託に係る仕様書を確認の上、下記必要書類を提出してください。受託の希望は随時受け付けておりますが、意向がある際は事前に健康長寿課へご連絡ください。
訪問型サービスC・通所型サービスC受託事業者申請書等
訪問型サービスCに係る仕様書 (PDFファイル: 139.0KB)
通所型サービスCに係る仕様書 (PDFファイル: 149.3KB)
訪問型サービスC受託事業者申請書（訪問C様式第1号） (Wordファイル: 25.4KB)
通所型サービスC受託事業者申請書（通所C様式第2号） (Wordファイル: 25.2KB)
訪問型サービスC実施企画書（訪問C様式第3号） (Wordファイル: 33.8KB)
通所型サービスC実施企画書（通所C様式第4号） (Wordファイル: 39.2KB)
介護予防ケアマネジメント
介護予防ケアマネジメント関連様式
介護予防・日常生活支援総合事業に係る介護予防ケアマネジメント実施における関連様式を掲載しています。ケアマネジメント実施における参考様式としてご使用ください。
基本チェックリスト様式及び事業対象者に該当する基準（様式第1号） (Wordファイル: 53.3KB)
潟上市介護予防・日常生活支援サービス事業対象者確認申請書（様式第1号の2） (Wordファイル: 20.4KB)
基本チェックリストについての考え方（様式第2号） (Wordファイル: 51.9KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（様式3） (Wordファイル: 52.6KB)
興味・関心チェックシート（様式4） (Wordファイル: 49.9KB)
利用者基本情報（様式5） (Wordファイル: 58.4KB)
介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）（様式6） (Wordファイル: 53.0KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）（様式7） (Excelファイル: 30.0KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表（様式8） (Excelファイル: 29.0KB)
要綱
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業関係要綱
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業の実施にあたり、関係要綱を定めましたので掲載いたします。
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱 (PDFファイル: 245.5KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業の指定等に関する要綱 (PDFファイル: 182.7KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱 (PDFファイル: 291.0KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業の費用の額の算定に関する基準 (PDFファイル: 117.1KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号介護予防支援事業の運用基準及び費用を定める要綱 (PDFファイル: 88.1KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業における訪問型サービスC実施要綱 (PDFファイル: 293.0KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業における通所型サービスC実施要綱 (PDFファイル: 315.1KB)
サービスコード表
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業における単位数サービスコード表を掲載します。
単位数サービスコード表（令和6年4月以降）
A2サービスコード表（訪問型サービス・独自） (Excelファイル: 17.5KB)
A2サービスコード表（訪問型サービスA） (Excelファイル: 12.9KB)
A6サービスコード表（通所型サービス・独自） (Excelファイル: 20.2KB)
A6サービスコード表（通所型サービスA） (Excelファイル: 16.2KB)
AFサービスコード表（介護予防ケアマネジメント） (Excelファイル: 11.6KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ（CSV ） (CSVファイル: 24.7KB)
単位数サービスコード表（令和4年10月以降）
A2サービスコード表（訪問型サービス・独自） (Excelファイル: 16.8KB)
A2サービスコード表（訪問型サービスA） (Excelファイル: 14.0KB)
A6サービスコード表（通所型サービス・独自） (Excelファイル: 20.2KB)
A6サービスコード表（通所型サービスA） (Excelファイル: 15.4KB)
AFサービスコード表（介護予防ケアマネジメント） ※令和4年4月から変更はありません。 (Excelファイル: 10.4KB)
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業単位数マスタ（CSV ） (CSVファイル: 17.5KB)
指定事業所一覧
潟上市指定事業所一覧（平成31年4月版）
潟上市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業所一覧を掲載します。
更新日：2024年04月26日