ケアマネージャーのみなさま(当センター委託契約締結事業所向け)
当センターより業務委託を受けている居宅介護支援事業所 ケアマネージャーのみなさまに向けて、業務に関連があると思われる各種様式等を添付いたします。みなさまの業務効率化の一助となれば幸いです。お気軽にご活用ください。
1:介護予防・日常生活支援総合事業
居宅介護支援事業所で受け付けた新規の利用者については、サービス担当者会議に当センター職員の同席が必要となりますので、申請時にお知らせくださいますようお願いいたします。
また、利用するサービス事業所については、本市で指定している事業所が対象となります。指定していない事業所の利用をご希望の際は、事前にお知らせください。
基本チェックリスト様式 (Wordファイル: 26.1KB)
【参考】基本チェックリストについての考え方 (PDFファイル: 64.7KB)
潟上市指定事業所一覧【訪問型サービス】 (PDFファイル: 45.7KB)
潟上市指定事業所一覧【通所型サービス】 (PDFファイル: 39.7KB)
2:契約書送付依頼
新規契約の際に、必要事項を記入して当センターへ送付してください。(ファックス送付可)
3:請求書
毎月初旬の締切日までにご提出をお願いいたします。
両請求書は、件数を入力すると自動で金額に反映します。社判等の押印は不要です。
介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書 (Excelファイル: 20.1KB)
介護予防支援業務委託料請求書 (Excelファイル: 20.2KB)
4:食の自立支援事業(配食サービス:市の補助あり)
市の補助がある配食サービスについて、利用者の居住地区により委託業者が異なりますので、利用申請書を分けております。利用申請書と共に同意書もご提出くださいますようお願いいたします。
【天王・昭和地区】配食サービス利用申請書 (Wordファイル: 19.0KB)
【飯田川地区】配食サービス利用申請書 (Wordファイル: 19.0KB)
【共通】配食サービス利用変更届 (Wordファイル: 15.5KB)
※自費で利用できる配食サービスもございます。
詳細はコチラ ⇒ 配食サービス(自費:在宅福祉サービス適用外)
5:軽度生活援助事業
申請すると、自己負担1時間300円で、草むしりや雪かき等の支援が受けられます。年度内24時間(1回2時間以内)まで利用できます。
6:介護保険様式集
要介護認定・要支援認定・更新認定・区分変更申請書等、関連様式の一覧があります。
この記事に関するお問い合わせ先
電話:018-853-5318
ファックス:018-853-5233
郵便番号:010-0201
秋田県潟上市天王字棒沼台226-1
メールフォームによるお問い合わせ
更新日:2023年04月25日