介護保険事業者の関係様式
様式は下記からダウンロードして使用してください。
地域密着型サービス事業所指定申請様式等
指定申請書
更新申請・変更届出等
居宅介護支援事業所
付表
付表1_夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 18.8KB)
付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 20.9KB)
付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 21.9KB)
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 29.6KB)
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 21.5KB)
付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 21.3KB)
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 26.2KB)
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 19.7KB)
付表8_複合型サービス事業所 (Excelファイル: 31.5KB)
付表9_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 16.8KB)
付表10_居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 18.4KB)
参考様式
参考様式1 勤務体制 (Excelファイル: 81.0KB)
参考様式2（管理者等経歴書） (Wordファイル: 176.5KB)
参考様式3（平面図） (Excelファイル: 18.5KB)
参考様式4（居室面積一覧表） (Wordファイル: 55.5KB)
参考様式5（設備・備品等一覧表） (Wordファイル: 26.5KB)
参考様式6（夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先） (Wordファイル: 45.5KB)
参考様式6-2（定期巡回 訪問看護サービス委託先） (Wordファイル: 44.5KB)
参考様式7（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） (Wordファイル: 28.0KB)
参考様式8（サービス提供実施単位一覧表） (Wordファイル: 34.0KB)
参考様式9-1 誓約書（予防なし） (Wordファイル: 53.0KB)
参考様式9-2 誓約書（予防あり） (Wordファイル: 60.0KB)
参考様式9-3 誓約書（居宅介護支援） (Wordファイル: 37.0KB)
参考様式10（介護支援専門員一覧） (RTFファイル: 93.0KB)
参考様式11（事業所運営推進会議） (Wordファイル: 33.0KB)
参考様式11-2（介護医療連携推進会議） (Wordファイル: 33.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
地域密着型サービス・居宅介護支援事業所 届出書・体制等状況一覧表 (Excelファイル: 132.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業 届出書・体制等状況一覧表 (Excelファイル: 65.2KB)
※令和6年4月からの届出書
地域密着型サービス・居宅介護支援事業所 届出書 (Excelファイル: 31.7KB)
別紙1-1介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護）【令和6年4月から5月用】 (Excelファイル: 56.4KB)
別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着サービス・地域密着型介護予防サービス）【令和6年4月から5月用】 (Excelファイル: 116.8KB)
加算関係 別紙様式
別紙9 、9-3、9-4 (Excelファイル: 23.3KB)
別紙12-4から12-14 (Excelファイル: 50.2KB)
（令和5年度から）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援について
この加算について、令和5年4月又は5月から算定する場合は、計画書を令和5年4月15日（土曜日）までに健康長寿課に提出してください。メールでの提出も可能です。
それ以外の月から算定する場合は、前々月の末日までに提出してください。
別紙様式2（処遇改善計画書） (Excelファイル: 442.7KB)
別紙様式2（処遇改善計画書・記入例） (Excelファイル: 448.7KB)
別紙様式3（実績報告書） (Excelファイル: 622.8KB)
別紙様式3（実績報告書・記入例） (Excelファイル: 625.4KB)
別紙様式4（変更に係る届出書） (Excelファイル: 22.3KB)
別紙様式5（特別な事情に係る届出書） (Excelファイル: 24.7KB)
介護職員等ベースアップ等支援加算 （令和4年10月から）
令和4年10月から算定する場合は、下記「計画書」と「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を令和4年8月31日（水曜日）までに提出してください。
別紙様式2（介護職員等ベースアップ等支援計画書） (Excelファイル: 283.0KB)
別紙様式3（介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書） (Excelファイル: 169.6KB)
介護保険最新情報vol.1082 (PDFファイル: 2.3MB)
処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算取得に変更がある場合
別紙様式4（変更に係る届出書）に関係する加算の計画書を添付して提出してください。
別紙様式4（変更に係る届出書） (Excelファイル: 21.1KB)
介護請求関係様式
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 24.0KB)
小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届（変更・終了）届出書 (Wordファイル: 52.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 26.5KB)
過誤申立依頼書（介護給付・予防介護給付費用） (Wordファイル: 66.5KB)
過誤申立依頼書（総合事業用） (Wordファイル: 66.5KB)
その他届出関係
ショートステイ利用日数届出書について（新様式：平成31年1月から） (Wordファイル: 46.5KB)
介護保険施設等入所退所連絡票 (Wordファイル: 21.5KB)
特別養護老人ホーム特例入所に関する報告書 (Wordファイル: 16.0KB)
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 (Wordファイル: 47.5KB)
「厚生労働大臣が定める回数」以上の訪問介護（生活援助中心型）を位置付けしているケアプランの届出について (Wordファイル: 25.7KB)
老人福祉法に係る事業開始等の届出様式
老人福祉法に基づき、「老人居宅生活支援事業」の開始等または、「老人福祉施設」の設置等をする場合には、介護保険事業所指定の他、次の届出が必要となります。
更新日：2024年03月26日