介護保険事業者の関係様式
様式は下記からダウンロードして使用してください。
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援指定 申請様式等
各申請書・届出書
付表
該当するサービス種別のシートを選択して使用してください。
添付書類チェックリスト
提出前に漏れがないか確認し、指定申請書等と一緒に提出してください。
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 21.5KB)
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 21.4KB)
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 20.0KB)
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 23.1KB)
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 22.9KB)
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 27.7KB)
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 27.7KB)
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.8KB)
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 30.1KB)
付表第二号（十） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 27.3KB)
付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 25.2KB)
付表第二号（十二） 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項・添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.3KB)
標準様式
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (圧縮ファイル: 2.1MB)
標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
参考様式4（居室面積一覧表）※市独自様式 (Wordファイル: 55.5KB)
標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
参考様式6-2（定期巡回 訪問看護サービス委託先）※市独自様式 (Wordファイル: 44.5KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
参考様式11（事業所運営推進会議） (Wordファイル: 33.0KB)
参考様式11-2（介護医療連携推進会議） (Wordファイル: 33.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
地域密着型サービス・居宅介護支援事業所 届出書・体制等状況一覧表 (Excelファイル: 132.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業 届出書・体制等状況一覧表 (Excelファイル: 65.2KB)
※令和6年4月からの届出書
地域密着型サービス・居宅介護支援事業所 届出書 (Excelファイル: 31.7KB)
別紙1-1介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護）【令和6年4月から5月用】 (Excelファイル: 56.4KB)
別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着サービス・地域密着型介護予防サービス）【令和6年4月から5月用】 (Excelファイル: 116.8KB)
※令和6年6月からの届出書
地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用 届出書 (Excelファイル: 40.9KB)
1-1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）【令和6年6月から】 (Excelファイル: 33.6KB)
1-3-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型予防サービス）【令和6年6月から】 (Excelファイル: 116.6KB)
※令和7年4月からの届出書
別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）【令和7年4月から】 (Excelファイル: 174.9KB)
別紙1-2-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援）【令和7年4月から】 (Excelファイル: 33.1KB)
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型予防サービス）【令和7年4月から】】 (Excelファイル: 125.3KB)
加算関係 別紙様式
別紙9 、9-3、9-4 (Excelファイル: 23.3KB)
別紙12-4から12-14 (Excelファイル: 50.2KB)
令和7年度の介護職員等処遇改善加算について
この加算について算定する場合は、計画書等を令和7年4月15日まで健康長寿課長寿支援班へ提出してください。メールでの提出も可能です。
別紙様式2 補助金・加算計画書一体化様式 (Excelファイル: 552.9KB)
別紙様式2 補助金・加算計画書一体化様式（記入例） (Excelファイル: 566.2KB)
別紙様式3 実績報告書 (Excelファイル: 400.4KB)
別紙様式3 実績報告書（記入例） (Excelファイル: 414.7KB)
別紙様式4 変更に係る届出書 (Excelファイル: 29.1KB)
別紙様式5 特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 32.7KB)
令和6年度の介護職員等処遇改善加算について
令和6年6月から、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を一本化した、介護職員等処遇改善加算が新設されます。
令和6年度の実績報告書の提出は、令和7年7月31日です。
別紙様式2 処遇改善計画書 (Excelファイル: 1.1MB)
別紙様式2 処遇改善計画書（記入例） (Excelファイル: 1.1MB)
別紙様式3 実績報告書 (Excelファイル: 194.5KB)
別紙様式3 実績報告書（記入例） (Excelファイル: 401.4KB)
別紙様式4 変更に係る届出書 (Excelファイル: 21.9KB)
別紙様式5 特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 25.0KB)
別紙様式7 加算未算定事業所用･計画書･実績報告書 (Excelファイル: 174.9KB)
別紙様式7 加算未算定事業所用･計画書･実績報告書（記入例） (Excelファイル: 189.6KB)
（令和5年度から）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援について
この加算について、令和5年4月又は5月から算定する場合は、計画書を令和5年4月15日までに健康長寿課に提出してください。メールでの提出も可能です。
それ以外の月から算定する場合は、前々月の末日までに提出してください。
令和5年度の実績報告書の提出期限は、令和6年7月31日です。
別紙様式2（処遇改善計画書） (Excelファイル: 442.7KB)
別紙様式2（処遇改善計画書・記入例） (Excelファイル: 448.7KB)
別紙様式3（実績報告書） (Excelファイル: 622.8KB)
別紙様式3（実績報告書・記入例） (Excelファイル: 625.4KB)
別紙様式4（変更に係る届出書） (Excelファイル: 22.3KB)
別紙様式5（特別な事情に係る届出書） (Excelファイル: 24.7KB)
介護請求関係様式
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 24.0KB)
小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届（変更・終了）届出書 (Wordファイル: 52.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 26.5KB)
過誤申立依頼書（介護給付・予防介護給付費用） (Wordファイル: 66.5KB)
過誤申立依頼書（総合事業用） (Wordファイル: 66.5KB)
協力医療機関との連携に係る届出
令和6年度介護報酬改定に伴い、1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者等の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称等について、当該事業所の指定を行った自治体に届け出ることが義務づけられました。「協力医療機関に関する届出書」と各医療機関との協力内容がわかる書類（協定の写し等）を提出してください。
【対象サービス】
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入所者生活介護
協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 49.2KB)
その他届出関係
ショートステイ利用日数届出書について（新様式：平成31年1月から） (Wordファイル: 46.5KB)
介護保険施設等入所退所連絡票 (Wordファイル: 21.5KB)
特別養護老人ホーム特例入所に関する報告書 (Wordファイル: 16.0KB)
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 (Wordファイル: 47.5KB)
「厚生労働大臣が定める回数」以上の訪問介護（生活援助中心型）を位置付けしているケアプランの届出について (Wordファイル: 25.7KB)
老人福祉法に係る事業開始等の届出様式
老人福祉法に基づき、「老人居宅生活支援事業」の開始等または、「老人福祉施設」の設置等をする場合には、介護保険事業所指定の他、次の届出が必要となります。
老人福祉法における老人居宅生活支援事業の届出対象となる介護保険事業と必要手続き (PDFファイル: 56.7KB)
更新日：2025年04月01日